「堀川1000人調査隊2010」の参加申し込みは下記フォームからお願いします。

※は必須項目になりますので必ずご記入下さい。
調査隊名 （自由に好きな名前をつけて下さい。 例：名古屋堀川調査隊） ※
調査隊
参加調査隊 ※
定点観測隊 自由研究隊 定点観測隊と自由研究隊 堀川応援隊
定点観測隊をお選びの方は「下記の使用を希望する器具」も必要に応じ選択して下さい。
使用を希望する器具
透視度計 （透視度計は50セット先着） 使う 使わない
パックテスト 使う 使わない
隊員数 （隊長・副隊長も含めた人数） 半角数字でご記入ください。 ※
人
自由研究隊を選択した調査隊は、現時点で予定している調査内容をわかる範囲でご記入ください。400字以内でお願いします。（事務局で支援させていただく参考にさせていただきます。）
※は必須項目になりますので必ずご記入下さい。
調査隊の属性 ※
該当する項目をお選び下さい。
ファミリー 仲良しグループ ボーイスカウト、ガールスカウト等
小・中・高学校 大学 町内会
団体 企業 行政
その他
所属名称 （必須ではありません。）
お店や企業のホームページにリンクをご希望の方はこちらにホームページアドレスもご記入ください。
※は必須項目になりますので必ずご記入下さい。
受付確認E-mail （本フォームの内容確認メールの受信先を記載下さい） ※
隊長(代表者)
※は必須項目になりますので必ずご記入下さい。
E-mailアドレスは、隊員向けの情報等を発信するために使用します。できる限り全員のアドレスをご記入ください。なお、携帯メールでは正しく表示されないことがありますので、ご了承ください。隊員のお名前も可能な範囲でご記入ください。
フリガナ ※
全角カタカナでご記入ください。
お名前 ※
電話番号 ※
Fax番号
E-mail (半角) ※
隊長のE-mailが利用できない場合は、副隊長のE-mail入力を必須とします。
平日昼間の連絡先名
平日昼間の連絡先電話番号
副隊長
※は必須項目になりますので必ずご記入下さい。
フリガナ ※
全角カタカナでご記入ください。
お名前 ※
電話番号 ※
Fax番号
E-mail (半角) ※
隊長のE-mailが利用できない場合は、副隊長のE-mail入力を必須とします。
隊員
（20名を超える場合はお手数ですが本フォームから再度申込をお願い致します。）
No お名前 E-mail (半角)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
定点調査隊を選択された方は希望する調査地点をお選び下さい。
堀川1000人調査隊2010「調査地点地図」

希望する調査地点を左図の橋の名前から選んで下さい。
自由研究隊・堀川応援隊の方は、活動の場所などがあれば記入してください。
『堀川1000人調査隊2010』 の募集を何でお知りになりましたか？
以前にも参加していた 新聞･テレビなど インターネット
区役所などの窓口 知り合いからの紹介 さんから
その他（下記にご記入下さい）

    

個人情報の取り扱いについて
・ 申し込み用紙にご記入いただいた個人情報は、本実行委員会が目的とする1000人調査隊の運営（企画、募集、実施等）に関連する事項の範囲で使用します。
・ 本実行委員会の目的の範囲で実行委員会を構成する以下の団体が使用することもあります。
堀川1000人調査隊2010実行委員会（構成団体）
・ 黒川ドリーム会
・ 堀川とまちづくりを考える会
・ 市邨学園　堀川を清流にする実行委員会
・ 広小路セントラルエリア活性化協議会
・ 全名古屋ライオンズクラブ